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法律資格者専用自賠責保険・任意保険請求等相談申込フォーム
＞ |
|
| このフォームによるお申込受付後は主に電話で対応させて頂きます。 |
| ▼ お急ぎの場合は、先に電話でご相談下さい。▼ |
| 電話は
０８２－８７３－５７８６
です。 |
| 全国対応・個別指導もお引き受けします。（ご来訪頂くか、当方からの出張も可） |
| ご相談料等についてはフォームの末尾をご覧下さい。 |
| 相談・依頼者氏名 |
ふ り が な |
性 別 |
年 齢 |
|
|
男性 女性 |
才 |
| 登
録 年 月 日 |
入
会 年 月 日 |
所属士業会名 |
事 務 所 名 |
|
|
|
|
| 事 務 所 所 在 地 |
E.Mail |
|
|
| 事
務 所 電 話 |
事
務 所 F A X |
※携 帯 電 話 |
その他連絡先 |
|
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|
|
| ※ホームページＵＲＬ① |
※ホームページＵＲＬ② |
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|
| 所属団体・兼業資格等についてお答え下さい。（該当事項すべてについてチェックして下さい。） |
| 現在会員でないネット講座履修者・元受講生 行政書士専業者 |
| 他資格兼業の方は下記のうちの該当資格につきお答え下さい。 |
| 社会保険労務士 司法書士 税理士 公認会計士 |
| 土地家屋調査士 損害保険代理店 その他士業 |
| その他士業兼業については、どのような資格・職業でもご記入して下さい。 |
|
|
|
|
| 相談事項に係る事案の種別
（該当事項が複数ある場合はチェック漏れがないようにして下さい。） |
| ①■自賠責保険請求 ＝ 被害者請求 本請求 仮払請求）②■任意保険請求 |
| ③■自賠責保険及び任意保険請求 ④■相手方（本人）へ請求 ⑤■損害額の算定 |
| ⑥■過失割合認定基準による適用判例の検索・検討及び提供 ⑦■後遺障害異議申立 |
| ⑧■書類作成についての相談 ⑨■その他の相談・依頼 |
| その他については、その具体的内容をご記入下さい。 |
|
| |
|
| 事前打合せにより必要データを郵送・ファックスする場合は記入不要 |
| セルの■色は自車(本人)側
■色は相手車(相手)側
■色は当事者双方の共通事項です。 |
| 事
故 発 生 年 月 日 |
午前 午後 |
下欄に天候の状況の詳細をご記入下さい。 |
|
時 分頃 |
|
| 悪天候の場合は、下欄に視界・路面の状態等の詳細についてご記入下さい。 |
|
| 事
故 発 生 場 所 |
|
| 警察への届出の有無 |
管
轄 警 察 署 名 |
警察へ届出てない場合はその理由 |
| 有り なし |
|
|
| 自車側車両登録番号 |
|
自
車 側 車 両 車 名 |
|
| 自車側車両は、下欄のいずれに該当しますか？(青色は重複してチェック) |
| 自転車 電動モーター付自転車 幼児・子供用自転車 原動機付自転車(５０ＣＣ) |
| 原動機付自転車(５０超１２５ＣＣ以下) 小型二輪 中型二輪車 大型二輪車 |
| 小型乗用車 普通乗用車 大型乗用車 軽乗用車 軽貨物自動車(乗用タイプ) |
| 軽貨物自動車(トラック) ＲＶ車 ジープ ワゴン車 マイクロバス 大型バス |
| 貨物自動車(２トン以下） 貨物自動車(２トン超） その他大型貨物自動車 その他 |
| 上記中、その他は、こちらにご記入下さい→ |
|
| 相手車両登録番号 |
|
相手車両車名・塗色 |
|
| 相手側車両は、下欄のいずれに該当しますか？(青色は重複してチェック) |
| 自転車 電動モーター付自転車 幼児・子供用自転車 原動機付自転車(５０ＣＣ) |
| 原動機付自転車(５０超１２５ＣＣ以下) 小型二輪 中型二輪車 大型二輪車 |
| 小型乗用車 普通乗用車 大型乗用車 軽乗用車 軽貨物自動車(乗用タイプ) |
| 軽貨物自動車(トラック) ＲＶ車 ジープ ワゴン車 マイクロバス 大型バス |
| 貨物自動車(２トン以下） 貨物自動車(２トン超） その他大型貨物自動車 その他 |
| 上記中、その他は、こちらにご記入下さい→ |
|
| 自車側車両所有者 |
|
自車側車両使用者 |
|
| 依頼者側本人の氏名 |
|
生 年 月
日 |
|
| 依頼者側本人の職業 |
|
職種＝仕事の内容 |
|
| 年 齢 |
才 |
性 別 |
男性
女性 |
| 運転・同乗・歩行の別 |
|
搭 乗 の 場 所 |
|
| 本人が同乗者であるときは、下欄に同乗の目的・経緯及び当該車両の運転者及び保有者（所有車及び当該車両の使用・運行につき正当な権限を有する者）との関係（続柄・間柄）についてご記入下さい。 |
|
| 下欄の事項は自車側運転者が依頼者本人の場合、｢本人｣と記入して下さい。 |
| 自車側運転者氏名 |
|
運転者の生年月日 |
|
| 運 転 者 の年 齢 |
才 |
運 転 者 の 性 別 |
男性 女性 |
| 運転者の免許の種類 |
|
運転者の運転経験 |
年か月 |
| 自車側の本人以外の同乗者について記入して下さい。 |
| ① 同 乗 者 氏
名 |
|
① 同乗者生年月日 |
|
| ① 同乗者の年齢 |
才 |
① 同乗者の性別 |
男性 女性 |
| ① 同乗者搭乗場所 |
|
① 運転者との関係 |
|
| ② 同 乗 者 氏 名 |
|
② 同乗者生年月日 |
|
| ② 同乗者の年齢 |
才 |
② 同乗者の性別 |
男性 女性 |
| ② 同乗者搭乗場所 |
|
② 運転者との関係 |
|
| ③ 同 乗 者 氏 名 |
|
③ 同乗者生年月日 |
|
| ③ 同乗者の年齢 |
才 |
③ 同乗者の性別 |
男性 女性 |
| ③ 同乗者搭乗場所 |
|
③ 運転者との関係 |
|
| 同乗者が多くて書き切れない場合は、下欄にご記入下さい。事故証明書がある場合は不要です。 |
|
| 依頼者の損害の種別
（該当事項が複数ある場合はチェック漏れがないようにして下さい。） |
| 傷害 死亡 後遺障害 物損（車両損害） その他物損（建物・公共の営造物等） |
| その他の損害は、その具体的内容をご記入下さい。 |
|
| 事 故 の 形 態 典型事故 非典型事故 国賠法適用事故 |
| 正面衝突 側面衝突 出合頭衝突 接触 追突 逆追（後退） 転倒 |
| 路外逸脱・転落等 その他の形態 |
| その他の形態は、その具体的内容をご記入下さい。 |
|
| 事 故 の 類 型 |
| 車両（四輪車）対車両（四輪）
単車（二輪）対車両（四輪）
単車（二輪）対単車（二輪） |
| 歩行者対車両（四輪） 歩行者対単車（二輪） 歩行者対自転車 |
| 自転車対車両（四輪） 自転車対単車（二輪） 自転車対自転車 その他 |
| その他については、下欄にその具体的内容をご記入下さい。 |
|
| 事故場所道路の形状につき下欄より選択して下さい。重複する項目もチェックして下さい。 |
| 直線道路 自車側から見て左急カーブ 自車側から見て右急カーブ 自車側から見て緩やかな左カーブ 自車側から見て緩やかな右カーブ Ｔ字交差点 十字交差点 |
| ５叉路以上の交差点 その他変形交差点 自車側急な上り坂 自車側緩やかな上り坂 相手車側急な上り坂 相手車側緩やかな上り坂 その他の道路形状 |
| ５叉路以上、その他変形交差点・その他の道路形状の場合、下欄に詳細を記入下さい。 |
|
| 本人が歩行者で道路横断・歩行中等の事故の場合は、下欄の該当事項を選択して下さい。 |
| 夜間で暗かった。 夜間でも街灯等の照明があり明るかった。 車の直前又は直後を横断した。道路上に立っていた。 道路を後ろ歩きをしていた。 道路上で寝ていた。 |
| その他（飛び出し・小走り・ふらつき・転倒・斜め横断・泥酔等） |
| その他の場合は、下欄にその時の状況についてご記入下さい。 |
|
| 歩行者の場合の事故場所付近の状況 → |
住宅街又は商店街 その他の地帯 |
| 横断していた地点から１０メートル近くの範囲に横断歩道がありますか？ |
|
10Ｍ位の近くにある 10Ｍ以上ある。 |
ある場合はその距離 |
メートル |
| 事故発生現場道路の状況及び当時車両の進行速度・減速速度等 |
| 自 車 側 |
相 手 車 側 |
| 自
車 側 道 路 幅 員 |
|
相手車側道路幅員 |
|
| 道路中央線の有無 |
あり なし |
中央線分離帯の種類 |
|
| 自 車 側 |
相 手 車 側 |
| 衝 突 時 の 車 両 の 走 行
状 況（動静） |
衝 突 時 の 車 両 の 走 行
状 況（動静） |
| 直進走行中 直進渋滞等徐行中 |
直進走行中 直進渋滞等徐行中 |
| 駐
停 車 又 は 駐 停
車 か ら 発 進 中
の 事 故 |
| 自 車 側 |
相 手 車 側 |
| 駐停車からの発進中 |
駐停車からの発進中 |
| 駐停車位置からの後退(車庫出し)中 |
駐停車位置からの後退(車庫出し)中 |
| 駐停車位置からの後退(車庫出し)完了後 |
駐停車位置からの後退(車庫出し)完了後 |
| 駐停車中のため左側へ幅寄せ(車庫入)中 |
駐停車中のため左側へ幅寄せ(車庫入)中 |
| 駐停車中のため左側へ幅寄せ(車庫入)後 |
駐停車中のため左側へ幅寄せ(車庫入)後 |
| 車
両 停
止 中
の 事 故 |
| 自 車 側 |
相 手 車 側 |
| 直進渋滞停止中 |
直進渋滞停止中 |
| 直進交差点信号待ち停止中 |
直進交差点信号待ち停止中 |
| 直進信号のない交差点進入前停止中 |
直進信号のない交差点進入前停止中 |
| 直進横断歩道信号待ち停止中 |
直進横断歩道信号待ち停止中 |
| 直進歩行者横断待ち停止中 |
直進歩行者横断待ち停止中 |
| 進 路 変 更 中 ・ 進 路 変 更 後 の 事 故 |
| 自 車 側 |
相 手 車 側 |
| 自車走行車線から左車線へ進路変更中 |
自車走行車線から左車線へ進路変更中 |
| 自車走行車線から左車線へ進路変更後 |
自車走行車線から左車線へ進路変更後 |
| 自車走行車線から右車線へ進路変更中 |
自車走行車線から右車線へ進路変更中 |
| 自車走行車線から右車線へ進路変更後 |
自車走行車線から右車線へ進路変更後 |
| 右 折 又 は 左 折
・
右 転 回 （ Ｕ タ ー ン ） 中 の 事 故 |
| 自 車 側 |
相 手 車 側 |
| 右折中 左折中 右転回中 |
右折中 左折中 右転回中 |
| 右折停止中 右折信号待ち停止中 |
右折停止中 右折信号待ち停止中 |
| 左折停止中 左折信号待ち中停止中 |
左折停止中 左折信号待ち中停止中 |
| 左折歩行者横断待ちのため停止中 |
左折歩行者横断待ちのため停止中 |
| 右折歩行者横断待ちのため停止中 |
右折歩行者横断待ちのため停止中 |
| 右 折 又
は 左 折 の 方 法 ・ 急 発 進 右 左 折 ・ 警 笛 吹 鳴
の 有 無 |
| 自 車 側 |
相 手 車 側 |
| 直前右折の有無 |
あり なし |
直前右折の有無 |
あり なし |
| 小回右折の有無 |
あり なし |
小回右折の有無 |
あり なし |
| 大回左折の有無 |
あり なし |
大回左折の有無 |
あり なし |
| 急 発 進
右左折 |
あり なし |
急 発 進
右左折 |
あり なし |
| 警笛吹鳴の有無 |
あり なし |
警笛吹鳴の有無 |
あり なし |
| 路 外 出 入 時 の 事 故 |
路 外 出 入 時 の 事 故 |
| 自 車 側 |
相 手 車 側 |
| 路外から道路へ進入するため左折中 |
路外から道路へ進入するため左折中 |
| 路外から道路へ進入・左折完了 |
路外から道路へ進入・左折完了 |
| 路外から道路へ進入するため右折中 |
路外から道路へ進入するため右折中 |
| 路外から道路へ進入・右折完了 |
路外から道路へ進入・右折完了 |
| 路外から道路へ直進進入中 |
路外から道路へ直進進入中 |
| 路外から道路へ直進進入完了 |
路外から道路へ直進進入完了 |
| 道路から路外へ進入するため左折中 |
道路から路外へ進入するため左折中 |
| 道路から路外へ進入するため左折完了 |
道路から路外へ進入するため左折完了 |
| 道路から路外へ進入するため右折中 |
道路から路外へ進入するため右折中 |
| 道路から路外へ進入するため右折完了 |
道路から路外へ進入するため右折完了 |
| 道路から路外へ直進進入中 |
道路から路外へ直進進入中 |
| 道路から路外へ直進進入完了 |
道路から路外へ直進進入完了 |
| 追
い 越 し ・ 追
い 抜 き 中
の 事 故 |
| 自 車 側 |
相 手 車 側 |
| 同一車線内で追越中(被追越車の右側) |
同一車線内で追越中(被追越車の右側) |
| 右側車線に出て追越中(被追越車の右側) |
右側車線に出て追越中(被追越車の右側) |
| 中央線を越えて追越中(被追越車の右側) |
中央線を越えて追越中(被追越車の右側) |
| 同一車線内で(被追越車の右側)追越後 |
同一車線内で(被追越車の右側)追越後 |
| 右側車線に出て(被追越車の右側)追越後 |
右側車線に出て(被追越車の右側)追越後 |
| 中央線を越えて(被追越車の右側)追越後 |
中央線を越えて(被追越車の右側)追越後 |
| 同一車線内で追抜中(被追越車の左側) |
同一車線内で追抜中(被追越車の左側) |
| 同一車線内で(被追越車の左側)追抜後 |
同一車線内で(被追越車の左側)追抜後 |
| 左車線へ進入しての追い抜き・左右からの割込み等、その他の追い越し・追い抜きバターンについては、下欄にご記入下さい。 |
|
|
| 被追越車が相手車以外の第三車両の場両の場合は、その車両についてご記入下さい。 |
|
|
| 対向車線への侵入や、センターラインオーバ（対向車線へのはみ出し）による事故の場合 |
| 自車側C/Lオ－バー |
あり なし |
相手車C/Lオ－バー |
あり なし |
| 自車側C/Lはみ出し |
あり なし |
相手車C/Lはみ出し |
あり なし |
| は
み 出 し の 長 さ |
m ｃｍ |
は
み 出 し の 長 さ |
m ｃｍ |
| 自車側の走行車線・車線数・速度等 |
相手車側の走行車線・車線数・速度等 |
| 自車側 走行車線数 |
車線 |
相手車側走行車線数 |
車線 |
| 自車側の走行車線は |
車線 |
相手車の走行車線は |
車線 |
| 自車側の制限速度は |
km/h |
相手車側の制限速度 |
km/h |
| 自車側の事故前速度 |
km/h |
相手車側事故前速度 |
km/h |
| 自車側の減速の有無 |
あり なし |
相手車の減速の有無 |
あり なし |
| 自車側制動開始地点 |
×点手前m
の地点 |
相手車制動開始地点 |
×点手前m
の地点 |
| 減速は衝突地点手前 |
m
の地点 |
減速は衝突地点手前 |
m
の地点 |
| 自車側減速後の速度 |
km/h
まで減速 |
相手車減速後の速度 |
km/h
まで減速 |
| 自車側衝突時の速度 |
km/h |
相手車衝突時の速度 |
km/h |
| 自車交差点進入速度 |
km/h |
相 手 車 進
入 速 度 |
km/h |
| 衝突後の飛翔方向・停止地点・衝突地点からの距離等についてご記入下さい。 |
|
|
| 右左折・進路変更・車線変更・後退時の方向指示器又は後退ランプ等の作動・点灯の有無 |
| 自 車 側 |
相 手 車 側 |
| 方向指示器の作動 |
その他合図の有無 |
方向指示器の作動 |
その他合図の有無 |
| あり なし |
あり なし |
あり なし |
あり なし |
| その他の場合の詳細は下欄に記入 |
その他の場合の詳細は下欄に記入 |
|
|
| 交
差 点 の見 通 し |
良い 悪い |
交
差 点 の見 通 し |
良い 悪い |
| 信 号 機
の有 無 |
あり なし |
信 号 機
の 種 類 |
|
| 自車側 信号機の色 |
青 黄 赤 黄点滅 赤点滅 青点滅 その他 |
| 自車側信号機が右左折信号・その他の場合は、その詳細を下欄にご記入下さい。 |
|
| 相手車側信号機の色 |
青 黄 赤 黄点滅 赤点滅 青点滅 その他 |
| 相手車側信号機が右左折信号・その他の場合は、その詳細を下欄にご記入下さい。 |
|
| （依頼者）側業務中や通勤帰宅途上の事故ではありませんか、（アルバイトやパートタイマー・派遣労働者・日雇労働者の場合でもご記入下さい） |
| 業務中の事故 出勤途上の事故 帰宅途上の事故 事故の相手は会社の者 |
| 第三者（会社以外の者） |
| 通勤又は帰宅途上の事故で、通常の通勤経路逸脱後、再度通常の経路に復帰した際の事故の場合は、その立ち寄り先及び逸脱の経緯についてご説明下さい。 |
|
| 自車側・運転者・同乗者（依頼者本人）について下記該当事項をチェックして下さい。その他、居眠り・過労運転等がある場合は下欄の｢事故状況の詳細｣のところでご記入下さい。 |
| 前照灯点灯の有無 |
座席シートベルト |
ヘ ル メ ッ ト |
飲酒・酒気帯の有無 |
| 点灯 消灯 |
装着 非装着 |
着用 非着用 |
あり なし |
| 自車側・運転者・同乗者（依頼者本人）にについて、定員を越えての乗車・正規の搭乗装置以外の場所（トランクルーム等）への搭乗等、乗車方法等に問題がある場合は下欄にその詳細についてご記入下さい。 |
|
| ＜
事故状況（必須）・負傷状況（必須）・質問事項
＞ |
| 下欄には、事故状況の詳細・質問・相談事項をご記入下さい。 |
|
| 相談者（依頼者）側の車両の付保状況についてお答え下さい。 |
| 自賠責保険（強制保険）あり 自賠責保険（強制保険）なし 自動車保険（任意保険）なし |
| 自動車保険（任意保険対人賠償保険）あり 無保険車傷害特約の適用あり |
| 自損事故保険の適用あり 対物賠償保険あり 他車運転特約の適用あり、車両保険があり、かつその適用あり 搭乗者傷害保険あり 人身傷害補償特約あり その他の保険契約あり |
| その他の保険内容をご記入下さい。（自動車事故以外の場合は個人賠償保険・自転車保険等） |
|
| 自車側自賠責保険会社 |
|
自車側任意保険会社 |
|
| 自賠責保険契約者名 |
|
任意保険契約者名 |
|
| 相談者（依頼者）側の病院への治療費支払方法は下記のうちのいずれですか？ |
| 保険会社が直接支払っている。 自賠責保険で支払っている。 健康保険（社会保険）で支払っている。 組合健康保険で支払っている。 国民健康保険で支払っている。 |
| 労災保険で支払っている。相手方が支払っている。 本人が現金で支払っている。 |
| 生活保護による医療扶助で支払っている。 その他 |
| その他については、その具体的内容をご記入下さい。 |
|
| 依頼者側の傷害・後遺障害（症状固定していない場合は見込）の内容についてご記入下さい。 |
|
| 依頼者側の加療状況についてご記入下さい。（自宅療養日数はギブス固定等の場合のみ記入） |
| 初
診 年 月 日 |
|
全治見込期間 |
|
| 入
院 年 月 日 |
|
退
院 年 月 日 |
|
| 再入院
年月日 |
|
退
院 年 月 日 |
|
| 再々入院年月日 |
|
退
院 年 月 日 |
|
| 通院開始年月日 |
|
通院終了年月日 |
|
| 入退院を繰り返すなどして、その間の入通院開始・終了年月日の記載につき記載欄が足りない時は、各入院期間及び通院期間を一覧できるよう下欄に記入して下さい。 |
| 慰謝料算定・後遺障害を検討の場合は診断書・レセプト・画像フイルムの写しを郵送して下さい。 |
|
| 通
院 実 日 数 |
日間 |
自宅療養日数 |
日間 |
| 総
治 療 期 間 |
日間 |
延べ通院期間 |
日間 |
| 症状固定（後遺障害）診断年月日又は症状固定の見込年月日をご記入下さい。 |
| 症状固定年月日 |
|
固定見込年月日 |
|
| |
| 以
下 は 事 故 の 相 手 方 に
つ い て の 記 入 事 項 で
す。 |
|
| 相手車両登録番号 |
|
相
手 車 両 車 名 |
|
| 相手車両所有名義人 |
|
相手車両使用名義人 |
|
| 運 転 者 の 氏 名 |
|
運転者の生年月日 |
|
| 運 転 者 の 年 齢 |
才 |
運 転 者 の 性 別 |
男性 女性 |
| 運転者の免許の種類 |
|
運転者の運転経験 |
年か月 |
| 相手側の損害の種別
（該当事項が複数ある場合はチェック漏れがないようにして下さい。） |
| 傷害 死亡 後遺障害 物損（車両損害） その他物損（建物・公共の営造物等） |
| その他の損害は、その具体的内容をご記入下さい。 |
|
| 以下の相手方の事項については、とりあえずは、分かる範囲でご記入下さい。 |
| 相手側については、業務中や通勤帰宅途上の事故ではありませんか、（アルバイトやパートタイマー・派遣・日雇いの場合でもご記入下さい） |
| 業務中の事故 出勤途上の事故 帰宅途上の事故 |
| 事故の相手（本件依頼者＝相談者本人）は会社の者 第三者（会社以外者） |
| 相手側について、通勤又は帰宅途上の事故で、通常の通勤経路逸脱後、再度通常の経路に復帰した際の事故の場合は、その立ち寄り先及び逸脱の経緯についてご説明下さい。 |
|
| 相手側について下記該当事項をチェックして下さい。その他、居眠り・過労運転等がある場合は下欄の｢事故状況の詳細｣のところでご記入下さい。 |
| 前照灯点灯の有無 |
座席シートベルト |
ヘ ル メ ッ ト |
飲酒・酒気帯の有無 |
| 点灯 消灯 |
装着 非装着 |
着用 非着用 |
あり なし |
| 事故の相手方車両の付保状況についてお答え下さい。 |
| 自賠責保険（強制保険）あり 自賠責保険（強制保険）なし 自動車保険（任意保険）なし |
| 自動車保険（任意保険対人賠償保険）あり 無保険車傷害特約の適用あり |
| 自損事故保険の適用あり 対物賠償保険あり 他車運転特約の適用あり 車両保険があり、かつその適用あり搭乗者傷害保険あり 人身傷害補償特約あり その他の保険契約あり |
| その他の保険内容をご記入下さい。（自動車事故以外の場合は個人賠償保険・自転車保険等） |
|
| 相手車自賠保険会社 |
|
相手車任意保険会社 |
|
| 自賠責保険契約者名 |
|
任意保険契約者名 |
|
| 相手側の病院への治療費支払方法は下記のうちのいずれですか？ |
| 保険会社が直接支払っている。 自賠責保険で支払っている。 健康保険（社会保険）で支払っている。 組合健康保険で支払っている。 国民健康保険で支払っている。 |
| 労災保険で支払っている。相手方が支払っている。 本人が現金で支払っている。 |
| 生活保護による医療扶助で支払っている。 その他 |
| その他については、その具体的内容をご記入下さい。 |
|
| 相手側の傷害・後遺障害の内容（症状固定していない場合は見込）についてご記入下さい。 |
|
| 相手側の加療状況についてご記入下さい。（自宅療養日数はギブス固定等の場合のみ記入） |
| 初
診 年 月 日 |
|
全治見込期間 |
|
| 入
院 年 月 日 |
|
退院年月日 |
|
| 再入院年月日 |
|
退院年月日 |
|
| 再々入院年月日 |
|
退院年月日 |
|
| 通院開始年月日 |
|
通院終了年月日 |
|
| 入退院を繰り返すなどして、その間の入通院開始・終了年月日の記載につき記載欄が足りない時は、各入院期間及び通院期間を一覧できるよう下欄に記入して下さい。 |
| 慰謝料算定・後遺障害を検討の場合は診断書・レセプト・画像フイルムの写しを郵送して下さい。 |
|
| 通
院 実 日 数 |
日間 |
自宅療養日数 |
日間 |
| 総
治 療 期 間 |
日間 |
延べ通院期間 |
日間 |
| 相手側の症状固定（後遺障害）診断年月日又は症状固定の見込年月日をご記入下さい。 |
| 症状固定年月日 |
|
固定見込年月日 |
|
| |
| ＜申
込 み 時 に お け る 確 認
事 項＞ |
|
| ＜希望する料金＞下段の基本料金表を参照の上、下記希望料金をご記入下さい。 |
| 希望下限料金 |
|
希望上限料金 |
|
| 損害額の試算・算定を依頼する場合の参考とする基準を指定して下さい。 |
| 自賠責保険基準 任意保険基準 赤本・青本（類似判例）等の基準 |
| |
| 必要事項の入力につき、もう一度確認の上、送信して下さい。 |
| |
| ▼ お急ぎの場合は、お電話にてお問い合わせ下さい。▼ |
| 電話は
０８２－８７３－５７８６
です。 |
